A partir de 15 de maio de 2016, os usuários dos planos de saúde passam a ter novos direitos, isto porque, por meio da Resolução Normativa (RN) nº 395, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS criou novos preceitos com o intuito de melhorar o atendimento prestado pelas operadoras de plano de saúde aos beneficiários nas solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial, além de disponibilizar canais de contato presencial e telefônico e estabelecer prazos para a prestação de informações ao consumidor.
A referida resolução estabelece que, quando demandadas, as operadoras devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado, estabelecendo também se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato.
Outra novidade é a implantação de unidade para atendimento presencial em horário comercial em dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação, com exceção para as operadoras de pequeno porte, e as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e autogestões.
Para as operadoras de grande porte, as mesmas deverão ter canal de atendimento telefônico ao consumidor/usuário durante 24h (vinte e quatro horas), 7 (sete) dias por semana. Já as operadoras de médio e pequeno porte, bem como as exclusivamente odontológicas e filantrópicas terão que oferecer atendimento telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis, exceto em casos de urgência e emergência, em que este se estende a todos os dias da semana.
A resolução também estabelece que sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal e finalidade, deve ser oferecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial.
Para os casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial apresentada, as operadoras terão o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para responder diretamente aos consumidores. Caso ocorra a negativa para a realização de procedimentos ou serviços solicitados, as operadoras terão que informar detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que justifique a recusa no procedimento e/ou serviço.
Já para os casos de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva (que podem ser agendadas), o prazo para a resposta é de até 10 (dez) úteis. E para os procedimentos com urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.
Em relação aos casos em que os prazos máximos para a garantia de atendimento sejam inferiores a 5 (cinco) dias, a resposta das operadoras ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na Resolução Normativa nº 259/2011.
Outra importante mudança trazida pela nova resolução é que o beneficiário também poderá pedir o envio dessas informações por escrito em até 24h (vinte e quatro horas) e requerer a reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da operadora. Com esse procedimento, o consumidor terá a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. E caso a operadora dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre atendimento aos usuários nas solicitações de cobertura assistencial.
As empresas deverão arquivar, pelo prazo de 90 (noventa) dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao consumidor, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.
Por sua vez, o consumidor poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhas por correspondência ou por meio eletrônico, no prazo máximo de 24h (vinte e quatro horas). Em caso de solicitação, também deverão ter acesso aos registros de atendimentos, em até 72h (setenta e duas horas) a contar da realização do pedido.
A resolução estabelece, por fim, que em caso de descumprimento de quaisquer das regras previstas na norma, a operadora estará sujeita a multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). E para os casos em que a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a multa passa a ser de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais) a R$ 100.000,00 (cem mil reais).
As novas regras devem facilitar a vida do consumidor com acesso as informações, se forem cumpridas pelas operadoras. Todavia, o consumidor deve ficar atento para cobrar os novos direitos e denunciar se eles não forem respeitados.
